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激光治疗口腔黏膜白斑研究进展
来源:未知点击次数: 发布日期:2019-07-14 06:09
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  口腔黏膜白斑是在口腔黏膜病损中占有重要地位的疾病之一,是一种表现为口腔黏膜白色斑块或斑片的癌前病变,它不能被擦掉,不能被诊断为其他白色病损。其病理表现为鳞状上皮增生,病变过程为:从增生到异常增生,再到原位癌,直至侵袭性恶性肿瘤。口腔黏膜白斑根据外观的不同,分为均质性白斑和非均质性白斑。均质性白斑表面平坦,在角化蛋白的表层有浅裂纹,表面光滑、皱褶或有波纹;而非均质性白斑一般表现为白色或红白色不规则的扁平状、结节状或疣状斑块。

  口腔黏膜白斑一般与抽烟、咀嚼以及一些特发性因素相关,◁☆●•○△但对于酒精、人乳头状瘤病毒感染以及全身其他系统性疾病的影响,尚未得到完全证实。口腔黏膜白斑的发病率报道不一,在一个超过1000人的系统回顾性研究中,口腔黏膜白斑的发病率为1.49%~4.27%,男性患病率高于女性。▲★-●作为一种癌前病变,各研究报道的癌变率有所不同,从0.13%~13.8%不等,非均质性白斑癌变率高于均质性白斑。

  口腔黏膜白斑的治疗,一般以预防癌变为主,主要方法有:去除可能的危险因素(如抽烟、饮酒等);局部或全身的药物治疗;外科手术治疗,包括外科传统手术切除、电凝及激光治疗等;其他的治疗方式,如光动力疗法(photodynamictherapy,◆▼PDT)、◇…=▲冷冻疗法等。维A酸类药物、β胡萝卜素等药物的治疗作用已经得到初步证实,但对于有重度上皮异常增生(原位癌)倾向的口腔黏膜白斑则有必要采用非药物治疗措施。若病损较大,采用传统的外科手术切除方法可能会产生较大的创面,如不通过植皮等措施消灭创面,则瘢痕挛缩可能会造成功能障碍。激光治疗因具有操作简单、术中出血少、视野好、患者痛苦小、术后瘢痕小等独特的优势,受到越来越多的重视。

  临床上可用于治疗口腔黏膜白斑的激光种类较多,如CO2激光、Nd∶YAG激光、KTP激光、半导体激光、Er∶YAG激光(铒激光)、Er,●Cr∶YSGG激光(水激光)等均可用于白斑病变的切除治疗。○▲-•■□PDT通过特定波长激光照射应用光敏剂的病变黏膜,使其产生损伤坏死,从而达到缩小白斑范围或完全清除白斑的目的。但对于何种激光治疗效果最佳,目前尚未达成共识。本文旨在通过总结和比较临床常用激光治疗口腔黏膜白斑的方式、效果,为临床应用提供选择依据。

  CO2激光在1963年被发现,1978年开始应用于口腔疾病的治疗。CO2激光是气体激光,波长为10600nm,可产生直径0.4~2.0mm的光束,光斑小、◇=△▲功率密度高,可对组织产生切割和气化作用。目前临床上应用CO2激光治疗口腔黏膜白斑的病例较多,▪▲□◁临床结果也较明确。CO2激光治疗口腔黏膜白斑一般采用非接触方式直接对病变区域进行切除或气化。其应用的功率在2~25W之间,治疗后复发率在0~40.7%之间,癌变率在0~15.4%之间。

  影响白斑CO2激光治疗后复发的因素较多,可能与激光应用的模式、病变切割的范围及深度、病变性质及部位等因素有关。CO2激光在非聚焦连续模式下应用,白斑复发率最低;一次性扩大切除病变区域较气化及分次切除治疗复发率低;病变部位和病理类型不同,白斑复发率也不同;发生在牙龈部位的病变复发率及癌变率均较舌部位的高;术后吸烟以及原发多病损也会增加术后复发率。

  应用CO2激光治疗较常规手术刀治疗具有一定优势,如出血少、术后瘢痕形成小、疼痛肿胀程度轻、操作时间短等。但对于非均质性白斑和轻度不典型性增生,有研究表明CO2激光较Nd∶YAG激光治疗效果更好,复发率更低。关于对术后病理诊断的影响,脉冲模式下CO2激光较电刀产生的热损伤小、对病理诊断的影响小;但CO2激光与水激光和半导体激光相比,则水激光对术后病理诊断的影响最小,□◁CO2激光的影响介于两者之间。

  Nd∶YAG激光自20世纪80年代开始用于口腔疾病的治疗。◆■Nd∶YAG波长1064nm,由掺钕钇铝石榴石晶体组成,属近红外光,水吸收率为0.144224。Nd∶YAG激光在接触或非接触模式下均可用于口腔黏膜白斑病灶的切除和凝固治疗,可根据病变位置和程度的不同选择适合的治疗模式。利用Nd∶YAG激光治疗口腔黏膜白斑的平均功率范围较大,▷•●在2.5~50W之间。在较高功率下手术,其术后反应重、愈合时间长。

  Vivek等利用Nd∶YAG激光在平均功率15W、光纤直径400μm、脉冲模式下治疗口腔黏膜白斑,较Das等在功率2.5~5W、光纤直径300μm、脉冲模式下治疗,其术后肿胀、疼痛较重,愈合时间也较长。据文献报道,应用Nd∶YAG激光治疗口腔黏膜白斑的复发率较高,在4.8%~38.2%之间,癌变率为0~6.4%。

  KTP激光是倍频的Nd∶YAG激光,波长532nm,接近血红蛋白的吸收峰,临床上常被用于血管瘤的治疗。与Nd∶YAG激光治疗相仿,KTP激光应用于口腔黏膜白斑时,可以行凝固和切除治疗。临床上利用KTP激光治疗口腔黏膜白斑的报道较少。有研究报告在5W、连续模式下使用,其复发率为25%,复发的平均时间为30.7个月,较CO2激光治疗口腔黏膜白斑的复发率低、复发的平均时间长。但KTP激光较CO2激光治疗口腔黏膜白斑的热损伤大,其原因可能是CO2激光治疗时通过细胞内水的爆破破坏细胞膜,对周围组织产生的损伤较小;而KTP激光波长短,对水的吸收率小,可透过水进入到更深的组织中,从而对周围组织造成较大的热损,同时会增加术后组织的反应性疼痛。

  半导体激光是一种软组织激光,波长为800~980nm,对水、黑色素以及血红蛋白都有一定的吸收作用。•●▲=○▼其切割效率高、凝固作用好、对周围组织的损伤较小,因此广泛应用于口腔颌面外科手术中。半导体激光治疗因价格较低,在国内的普及率较高。近年来,利用半导体激光治疗口腔黏膜白斑的病例逐渐增多,功率一般选择在3~15W之间,治疗后复发率为0~16.7%。

  半导体激光治疗口腔黏膜白斑的复发率和癌变率较水激光以及CO2激光相对较低,可能是因其对周围组织产生的热渗透大所致。不同部位的白斑,其复发率也不同:发生在舌部和口腔前庭的白斑较口腔其他部位病变的复发率高且易发生癌变。

  铒激光是波长2940nm的近红外激光,水激光波长2780nm,这两种激光不仅可应用于软组织也可应用于硬组织。★▽…◇两者的波长均处于水的吸收峰2950nm附近,因此对水的吸收率高,对周围组织造成的热损伤小,用于口腔软组织病损时,★-●=•▽对于病理诊断的影响也较小。目前利用铒激光治疗口腔黏膜白斑的病例不多,▼▼▽●▽●其应用的功率模式有待研究。Meister等利用铒激光治疗口腔黏膜白斑的功率模式设置为:脉宽200μs、频率5~7Hz、◇•■★▼尖端能量密度225J/ cm2、▪•★组织表面能量密度11.5J/ cm2,对3例口腔黏膜白斑进行切除,术后1年均无复发。Monteiro等应用铒激光超短脉冲模式下(VSP)以能量250mJ、功率25Hz(功率密度1250W/ cm2;能量密度50J/ cm2)通过切除或气化方式治疗口腔黏膜白斑,术后平均观察21.6个月,复发率为35.5%。

  铒激光治疗口腔黏膜白斑的复发率较高,▪…□▷▷•因此对其疗效尚须进一步的临床验证。应用水激光治疗口腔黏膜白斑的报道也较少。在一项关于水激光切除口腔黏膜白斑手术的边缘热损伤研究中,激光参数设置水汽为:30%、10%(水6mL/min)、3C模式(推荐软组织切口模式)、功率2W、频率20Hz、脉冲持续时间140μs、单脉冲能量100mJ、光纤直径600μs、能量密度35.7J/ cm2,术后边缘热损伤小,对病理诊断无影响。

  PDT是一项结合特殊光敏物质与生物光学技术的微创性治疗方法。PDT用于治疗口腔黏膜病变的原理是利用其对于病变组织的细胞毒性和血管毒性作用。细胞毒性作用即光敏剂被适宜波长的光激活,与分子氧发生反应,生成活性很强的单态氧和自由基,破坏蛋白质、脂质、核酸及其他细胞成分,产生细胞毒性作用导致病变细胞受损乃至死亡;血管毒性作用是通过封闭组织的微血管,使组织缺氧和营养枯竭而导致坏死。光敏剂可以不同的方式作用于组织,如静脉注射、局部应用、口服等,应用于口腔黏膜白斑治疗时主要为局部应用。

  1993年Grant等首先将PDT应用于口腔黏膜白斑的临床治疗上,目前已得到越来越多的应用。PDT的光敏剂有二氢卟吩e6(Chlorine6)、98%5-氨基酮戊酸(5-ALA)等,在临床中应用PDT的激光波长范围为420~635nm,能量密度为100~500mW/ cm2,治疗有效率为83.4%~99%,治疗复发率为0~27%。

  PDT应用于口腔黏膜病治疗方面,具有使用较方便、对正常黏膜损害小等优点。但目前PDT在口腔领域的应用时间尚短,还处于初步探索阶段,◆●△▼●如光敏剂剂型和光源、光学参数的准确选择、适应证的选择等还需进一步研究。但PDT仍可作为一种辅助治疗口腔黏膜白斑的有效方式。

  对于口腔黏膜白斑的治疗,激光手术是个很好的选择。激光作为一种简单、易实施且效果显著的技术,将会越来越多地应用于口腔黏膜白斑的治疗。各种激光手术都具有优缺点,激光治疗口腔黏膜白斑的术后复发与病变部位、不典型增生活性、不良习惯等可能相关,目前尚无高质量的随机对照临床试验来比较各种激光的治疗效果。

  CO2激光作为治疗口腔黏膜白斑应用最广的激光,其临床有效性已得到认可;对于周围软组织热损伤较大的KTP激光、半导体激光、Nd∶YAG激光等治疗口腔黏膜白斑的术后复发率、癌变率相对较小,但同时由于热损伤造成的术后反应性疼痛以及愈合时间也会相对增加;水激光、铒激光治疗所产生的热损伤较小、愈合时间相对较短、患者术后反应较轻、对于病理组织学的诊断影响较小,但复发率及癌变率还需要进一步的研究;PDT因其治疗效果较肯定,已在临床上得到越来越多的重视和应用。临床医生可根据实际情况和临床需求选择相应的激光。

  尽管应用激光治疗口黏膜白斑具有诸多优势,但现有研究对于激光干预其发生癌变的证据尚显不足,需要多中心、前瞻性、随机对照临床试验来进一步证实激光手术的远期疗效。同时,口腔黏膜白斑作为一种癌前病变,在激光手术完成后仍存在复发及癌变的可能,应对患者进行长期的随访观察。

  来源:马芮,刘耀然,赵继志.激光治疗口腔黏膜白斑研究进展[J].中国实用口腔科杂志,2018,11(07):444-448.△▪▲□△